Rapport schat dat 31% van de New Yorkers meer zou betalen bij een 'single-betaler'-gezondheidsplan

Bijna een op de drie New Yorkers zou te maken krijgen met hogere kosten onder een voorgesteld gezondheidsplan voor één betaler, en de helft van de armere groep zou een laag of gemiddeld inkomen hebben, volgens een nieuw rapport van het Empire Center .

Het rapport belicht weinig opgemerkte gegevens uit de analyse door de RAND Corporation van de New York Health Act, die schatte dat 31 procent van de New Yorkers meer zou betalen voor gezondheidszorg als alleenstaander.

Onder degenen die meer betalen, zou bijna de helft van de werkende armen zijn - mensen onder 200 procent van de armoedegrens - die al in aanmerking komen voor gratis of bijna gratis dekking via Medicaid, Child Health Plus en het Essential Plan. Veel begunstigden van die programma's hebben een baan en als ze zelfs maar een klein bedrag aan loonbelasting betalen, zouden ze een nettoverlies lijden.

Voor New Yorkers met een door de werkgever gesponsorde verzekering schat het rapport de inkomensomslagpunten waarop de belastingen van één betaler de huidige premiekosten zouden overschrijden. Voor alleenstaande werknemers zonder kinderen zou het omslagpunt een inkomen zijn van ongeveer $ 78.000; boven dat bedrag zouden ze doorgaans met hogere kosten te maken krijgen dan nu het geval is.

Dit zijn enkele van de bevindingen in Do No Harm: De zaak tegen alleenbetaler in New York, een kwestie van Bill Hammond, de directeur van het gezondheidsbeleid van het Empire Center. Het rapport vat samen hoe de New York Health Act zou werken en verkent de waarschijnlijke gevolgen ervan voor het gezondheidszorgsysteem, de staatsbegroting, de bredere economie en gewone burgers.

Bekijk het volledige rapport hieronder.

MANAGEMENTSAMENVATTING

De wetgevende macht van de staat New York is naar voren gekomen als een centraal forum in het landelijke debat over gezondheidszorg voor één betaler.

De discussie in Albany spitst zich toe op de voorgestelde New York Health Act, die een door de staat beheerd, door de belastingbetaler gefinancierd wereldwijd gezondheidsplan tot stand zou brengen dat bedoeld is om alle bestaande verzekeringen, zowel publieke als private, te vervangen.

De wetgeving, die voor het eerst werd geïntroduceerd in 1992 door Richard Gottfried, voorzitter van de Volksgezondheid van de Assemblee, is in elk van de afgelopen vier jaar door de Assemblee gepasseerd en heeft brede steun in de nieuw geïnstalleerde Democratische meerderheid van de Senaat.

De wetgeving stelt voor om 100 procent van de medische rekeningen voor 20 miljoen New Yorkers - waaronder 1,1 miljoen die momenteel onverzekerd zijn - te dekken zonder eigen bijdragen of eigen risico's, geen beperking op de keuze van providers en geen voorafgaande goedkeuring van claims.

In plaats van verzekeringspremies, die zouden worden afgeschaft, zou dit grotere en genereuzere systeem worden gefinancierd door aanvullende belastingen die door de deelstaatregering worden geïnd.

Aanhangers houden vol dat het plan de uitgaven in het algemeen zou verminderen - en minder zou kosten dan de status-quo voor iedereen behalve een paar rijken - terwijl het nog steeds voldoende geld opleverde om het gezondheidszorgsysteem van de staat te laten bloeien.

Het klinkt te mooi om waar te zijn - want dat is het ook.

In werkelijkheid zouden de kosten en risico's van een enkele betaler veel groter en de voordelen veel kleiner zijn dan de voorstanders beweren. Het door de regering gecontroleerde plan, dat zelfs volgens internationale normen ingrijpend en dwingend is, zou een oud principe van medische behandeling schenden: ten eerste, doe geen kwaad.

Overweeg slechts enkele van de gevolgen:

• Een systeem dat meer mensen bestrijkt en bestaande kostenbeheersing wegneemt - zonder de vergoedingen voor zorgverleners te verlagen - zou onvermijdelijk de uitgaven voor gezondheidszorg verhogen, niet verlagen.
• Gezien de exorbitante belastingverhogingen die nodig zijn, zou een aanzienlijk deel van de New Yorkers meer betalen voor dekking dan ze nu doen, en veel, zo niet de meeste van die mensen zouden een laag of gemiddeld inkomen hebben.
• Zelfs als de totale uitgaven stabiel zouden blijven, zou de omschakeling naar door de staat gecontroleerde prijzen de inkomstenstromen voor de hele gezondheidszorgsector - die bijna een vijfde van de economie vertegenwoordigt - verstoren, met een destabiliserend effect op de toegang en kwaliteit.

Ondertussen zou een enkele betaler enorm veel meer macht en geld in handen geven van een deelstaatregering die notoir vatbaar is voor corruptie en inefficiëntie. Gezondheidszorg zou de tijd en het geld van Albany domineren, met uitsluiting van andere prioriteiten, zoals onderwijs en infrastructuur.

Ironisch genoeg komt het streven naar een enkele betaler op een moment dat het onverzekerde tarief van New York is gedaald tot een historisch dieptepunt van 6 procent. Veel van de 1,1 miljoen mensen die nog steeds geen dekking hebben, komen in aanmerking voor gratis of gesubsidieerde dekking onder bestaande overheidsprogramma's.

Dit betekent dat het overgrote deel van het geld, de moeite en de verstoring die nodig zijn om één betaler te implementeren, zou worden besteed aan mensen die al een verzekering hebben - en die gedwongen zouden worden om deze te veranderen, of ze dat nu willen of niet.

Staatswetgevers die het gezondheidszorgsysteem willen verbeteren, moeten zich concentreren op afgemeten, praktische oplossingen die gericht zijn op duidelijke behoeften - en niet op de dure en risicovolle radicale chirurgie van een enkele betaler.

ACHTERGROND

Het gezondheidsplan voor één betaler dat in behandeling is bij de wetgevende macht van de staat, bekend als de New York Health Act, werd voor het eerst geïntroduceerd door Richard Gottfried, D-Manhattan, voorzitter van de Assembly Health Committee, in 1992.^een

In zijn huidige vorm,^tweehet zou een door de staat beheerd gezondheidsplan opstellen dat algemene medische dekking biedt - inclusief ziekenhuisverblijven, doktersbezoeken, geneesmiddelen op recept, laboratoriumtests, enz. - aan alle inwoners van New York, ongeacht de immigratiestatus. Vanaf december 2018 riep het wetsvoorstel op tot het ontwikkelen van een plan om op een later tijdstip dekking voor langdurige zorg toe te voegen; Gottfried heeft onlangs gezegd dat hij van plan is de rekening bij te werken om langdurige zorg vanaf het begin op te nemen.³

Het door de staat gerunde plan zou geen copayments, co-assurantie of eigen risico omvatten. Begunstigden kunnen zorg zoeken bij aanbieders van hun keuze zonder verwijzing of voorafgaande toestemming.

Het plan zou alle bestaande vormen van verzekering vervangen, inclusief het federale Medicare-programma voor 65-plussers en het staatsfederale Medicaid-programma voor mensen met een laag inkomen en gehandicapten. Als de noodzakelijke federale ontheffingen niet beschikbaar zijn, zou de staat een omhullende dekking bieden als aanvulling op de bestaande Medicare- en Medicaid-voordelen.

Financiering voor het nieuwe systeem zou omvatten wat de staat al uitgeeft aan Medicaid, Child Health Plus en andere programma's, en, indien mogelijk, wat de federale overheid uitgeeft aan Medicaid- en Medicare-ontvangers in New York.

In plaats van verzekeringspremies zouden particulieren en bedrijven twee nieuwe belastingen betalen, op de loonlijst en de niet-salarisinkomsten. De wetgeving specificeert geen haakjes of tarieven, en roept de gouverneur op om die details voor te stellen als onderdeel van zijn volgende begroting na de goedkeuring van het wetsvoorstel. Het specificeert dat beide belastingen geleidelijk moeten worden gegradueerd, waarbij hogere percentages worden geheven op hogere inkomens, en dat de kosten van de loonbelasting moeten worden verdeeld, waarbij werkgevers 80 procent betalen en werknemers 20 procent.⁴

Het wetsvoorstel geeft geen gedetailleerde richtlijnen over hoeveel aanbieders betaald zouden worden - alleen dat hun vergoedingen redelijk zullen zijn en redelijkerwijs in verhouding staan ​​tot de kosten van het efficiënt verlenen van de gezondheidszorg en het verzekeren van een adequaat en toegankelijk aanbod van de gezondheidszorg.

Het zegt dat de betaling in eerste instantie op basis van een vergoeding per service zou zijn, maar machtigt de staat om over te gaan op alternatieve betalingsmethoden, zoals globale of gecapituleerde betalingen die bedoeld zijn om de kwaliteit, efficiëntie en innovatie te verbeteren. Het machtigt aanbieders ook om collectieve tariefonderhandelingen met de staat te organiseren.

Aanbieders zouden geen extra betaling mogen accepteren voor het behandelen van ingeschrevenen in het New York-plan. Verzekeraars zouden ook worden uitgesloten van het aanbieden van uitkeringen die onder het staatsplan vallen, waardoor particuliere verzekeringen feitelijk worden verboden. Ontheemde werknemers van verzekeringsmaatschappijen zouden in aanmerking komen voor door de staat gefinancierde omscholing en arbeidsbemiddeling.

Het plan zou worden gecontroleerd door een 28-koppige raad van toezicht, die door de gouverneur zou worden benoemd op basis van aanbevelingen van verschillende groepen belanghebbenden en wetgevende leiders.

Het wetsvoorstel specificeert niet wanneer het plan van kracht zou worden, waardoor de details van het implementatieschema door de gezondheidscommissaris moeten worden bepaald.

In sommige opzichten is het voorstel ingrijpender dan plannen voor één betaler in andere landen. Het Canadese systeem dekt bijvoorbeeld geen voorgeschreven medicijnen en tandheelkundige zorg, en tweederde van de Canadezen koopt een aanvullende verzekering voor die kosten.⁵In het Verenigd Koninkrijk is inschrijving bij de National Health Service niet verplicht, en ongeveer 11 procent van de mensen kiest voor particuliere dekking.⁶

Andere ontwikkelde landen met bijna universele dekking, zoals Zwitserland, hebben hybride systemen met meerdere betalers die door de staat gerunde of gesubsidieerde plannen combineren met verplichte particuliere verzekeringen.⁷

Ook ongebruikelijk, zo niet uniek, is de belofte van de New York Health Act van algemene dekking zonder eigen risico's of eigen bijdragen, wat de norm is in de systemen van andere landen.⁸

De New York Health Act heeft de door de Democraten geleide Vergadering in 1992 aangenomen, het eerste jaar dat deze werd ingevoerd, en vervolgens opnieuw in 2015, 2016, 2017 en 2018. Bij de meest recente stemming, op 14 juni 2018, werd de wet goedgekeurd 91- 46.⁹

Het wetsvoorstel kwam nooit op de vloer van de Senaat, die onder Republikeinse controle had gestaan. Het heeft echter brede steun onder de Democraten die een meerderheid wonnen bij de verkiezingen van 2018.

PRIJSKAARTJES SCHATTEN

Het implementeren van de New York Health Act zou enorm duur zijn voor de deelstaatregering, maar er is weinig consensus over de kosten ervan.

Albany heeft geen formeel systeem voor het inschatten van de fiscale impact van voorgestelde wetgeving, zoals gebruikelijk is in het Congres en sommige wetgevende machten van de staat. Bovendien mist de wet cruciale details, zoals belastingtarieven, vergoedingen voor leveranciers en methoden voor kostenbeheersing, wat nauwkeurige prognoses onmogelijk maakt.

Ondanks veel onbekenden, hebben de aanhangers van het wetsvoorstel niettemin beweerd dat hun plan de gezondheidsuitgaven drastisch zou verminderen en geld zou besparen voor de overgrote meerderheid van de New Yorkers.
Bij het maken van deze beweringen hebben Gottfried en andere supporters voornamelijk vertrouwd op schattingen in een witboek uit 2015 van Gerald Friedman, voorzitter van de economische afdeling van de Universiteit van Massachusetts in Amherst.¹⁰

Friedman, een uitgesproken voorstander van het concept van één betaler, voorspelde dat de New York Health Act de totale gezondheidsuitgaven van de staat met $ 45 miljard, of 16 procent, zou verminderen. Hij schatte verder dat het plan zou kunnen worden gefinancierd met gecombineerde belastingverhogingen van $ 92 miljard.

Dat zou meer dan een verdubbeling van de totale belastingdruk van de staat betekenen. Toch schatte Friedman dat 98 procent van de New Yorkers geld zou besparen in vergelijking met wat ze nu betalen aan verzekeringspremies.

De analyse van Friedman berustte echter op dubieuze aannames.^elfHij nam als vanzelfsprekend aan dat de federale regering alle noodzakelijke ontheffingen zou verlenen, wat de regering-Trump heeft gezegd te ontkennen. Hij ging er verder van uit dat staatsfunctionarissen met succes grote kortingen op drugs zouden bedingen, en dat de administratieve besparingen groter zouden zijn dan die welke door andere experts waren voorspeld.

Een meer sceptische analyse werd gemaakt door Avik Roy van de Foundation for Research on Equal Opportunity.¹²In een rapport van mei 2017 voorspelde Roy dat de medische kosten en het gebruik omhoog zouden gaan, dat de administratieve besparingen relatief klein zouden zijn en dat federale vrijstellingen zouden worden geweigerd. Hij schatte dat het plan in het eerste jaar een gecombineerde belastingverhoging van $ 226 miljard zou vereisen, ongeveer een verviervoudiging van de totale belastinginkomsten van de staat.

Tussen de schattingen van die twee eerdere rapporten viel een analyse door de RAND Corporation, in opdracht van de New York State Health Foundation.¹³

De auteurs van het RAND-rapport voorspelden dat de totale gezondheidsuitgaven ongeveer gelijk zouden blijven - met 3 procent in de eerste 10 jaar - waarbij de kosten van uitgebreide dekking en rijkere voordelen de besparingen op administratie ruwweg zouden compenseren.

Hun geschatte jaarlijkse prijskaartje zou beginnen bij $ 139 miljard aan gecombineerde belastingverhogingen - een stijging van 156 procent ten opzichte van de status-quo.

Zoals de auteurs erkenden, was de RAND-analyse gebaseerd op zeer onzekere veronderstellingen, bijvoorbeeld het als vanzelfsprekend aannemen dat de staat federale ontheffingen zou ontvangen.

Omdat de prognoses van RAND in het midden van een reeks schattingen vallen en omdat ze als onpartijdig worden beschouwd, vormen ze de basis voor een groot deel van de analyse die volgt - rekening houdend met het feit dat de werkelijke kosten wel eens hoger zouden kunnen zijn.

WIE PROFITEERT, WIE BETAALT?

Voorstanders van de New York Health Act beweren dat een plan voor één betaler universele dekking zou garanderen en geld zou besparen.

In werkelijkheid is geen van beide resultaten zeker - of zelfs maar waarschijnlijk.

In het kader van een enkele betaler zouden ingezetenen zich nog steeds formeel moeten inschrijven om een ​​uitkering te ontvangen. De ervaring leert dat veel mensen zich niet zullen aanmelden, zelfs als de staat hen gratis of bijna gratis dekking biedt.

Het grootste deel van de afgelopen vijf jaar heeft de staat zoveel mogelijk mensen actief aangemoedigd om zich aan te melden voor Medicaid, Child Health Plus of, sinds 2016, het Essential Plan. De eerste twee programma's rekenen geen premies en minimale kostendeling, en het Essential Plan kost niet meer dan $ 20 per maand. Inschrijving is het hele jaar door mogelijk en de staat besteedt miljoenen aan het op de markt brengen van de programma's en het helpen van mensen om zich aan te melden.

Toch schat het US Census Bureau dat 560.000 New Yorkers die arm genoeg zijn om in aanmerking te komen voor deze programma's, onverzekerd blijven.¹⁴Dat is bijna de helft van het dekkingstekort van de staat.

Sommigen in die groep willen misschien geen openbare hulp accepteren. Anderen vinden het misschien niet nodig om door het papierwerk te gaan totdat ze ziek worden en een dokter nodig hebben.

Allochtonen vormen een bijzonder uitdagende groep. Sommige komen in aanmerking voor dekking en honderdduizenden hebben zich ingeschreven voor Medicaid of het Essential Plan. Maar anderen komen niet in aanmerking vanwege hun wettelijke status, zelfs niet onder de relatief brede regels van New York. Anderen zijn misschien wantrouwend om persoonlijke gegevens met de overheid te delen, uit angst om de aandacht te trekken van immigratieambtenaren en om uitgezet te worden.

Een ander punt van zorg voor immigranten is de zogenaamde federale openbare aanklachtregel. Onder veranderingen die door de regering-Trump worden overwogen, kunnen legale immigranten die inkomensafhankelijke openbare uitkeringen ontvangen, zoals Medicaid, later de status van permanent ingezetene worden ontzegd.^vijftien

Velen zouden ongetwijfeld dekking krijgen onder een enkele betaler, maar de staat zou een aanzienlijke onverzekerde bevolking blijven hebben.

Ook twijfelachtig is de verwachting van drastisch lagere uitgaven.

De belangrijkste bron van potentiële besparingen, zoals aangehaald door voorstanders, is minder papierwerk en administratie. Het argument is dat één groot door de staat beheerd plan efficiënter zou werken dan tientallen particuliere plannen, elk met hun eigen personeel, faciliteiten, overhead en claimvereisten. Er zouden minder salarissen voor bestuurders zijn en geen winstnemingen. Aanbieders zouden ook geld besparen op administratief werk, omdat ze te maken zouden hebben met één organisatie in plaats van met meerdere.

Het gat in deze theorie is dat een groot deel van de administratieve uitgaven van de particuliere plannen de kosten drukken - of het nu gaat om het opsporen van fraude, het verminderen van verspilling of het aanmoedigen van preventie. Ook een rem op de uitgaven zijn de eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie - die, ten goede of ten kwade, ervoor zorgen dat mensen twee keer nadenken voordat ze zorg zoeken, en die zouden verdwijnen als één betaler.

De staat zou op zijn minst enkele van deze functies in de particuliere sector moeten vervangen door eigen papierwerk - al was het maar om ervoor te zorgen dat patiënten echt bestaan ​​en daadwerkelijk de dienst in kwestie ontvangen. Deskundigen zijn het oneens over wat het optimale niveau van administratieve uitgaven zou zijn, maar het is niet nul.

De schatting van RAND is dat besparingen op administratie bijna precies gecompenseerd zouden worden door de extra kosten voor het dekken van de onverzekerden en het wegwerken van kostendeling - wat betekent dat één betaler ruwweg een wassen neus zou zijn.¹⁶

Die berekening is gebaseerd op twijfelachtige aannames - de belangrijkste daarvan is dat de staat dit enorme en ongekende programma efficiënt zou beheren, en dat federale vrijstellingen van Medicare en Medicaid de noodzakelijke administratieve kosten zouden minimaliseren.

De minder rooskleurige visie - weerspiegeld in onderzoeken naar nationale plannen voor één betaler door groepen zoals het Stedelijk Instituut¹⁷—is dat gelijktijdige uitbreiding van de dekking en het wegnemen van de beperkingen van particuliere verzekeringen zou leiden tot hogere uitgaven, niet tot lagere.
Ongekende belastingverhogingen

Volgens elke schatting zou de New York Health Act New Yorkers van alle inkomens aan ongekende belastingniveaus onderwerpen.

De deelstaatregering zou drie grote uitgaven moeten financieren: het vervangen van particuliere gezondheidsplannen, het dekken van onverzekerden en het elimineren van kostendeling. Zelfs na rekening te hebben gehouden met efficiëntiebesparingen, schatte RAND dat het gecombineerde prijskaartje $ 139 miljard zou zijn voor 2022 (wat het voorspelde als het eerste jaar van de werking van het plan), wat een stijging van 156 procent van de totale staatsinkomsten zou zijn.¹⁸

Om de nodige fondsen te werven, roept de wetgeving op tot twee nieuwe belastingen, een op de loonlijst en een andere op niet-payroll-inkomsten zoals pensioenen, opnames van 401 (k) en beleggingsrendementen. Het specificeert dat beide heffingen geleidelijk moeten worden gespreid - met hogere tarieven voor hogere inkomens - en dat de kosten van de loonbelasting moeten worden gedeeld, waarbij werkgevers 80 procent van de rekening betalen en werknemers 20 procent bijdragen. Het wetsvoorstel geeft geen haakjes en tarieven, maar roept de gouverneur op om een ​​gedetailleerd inkomstenplan op te stellen als onderdeel van zijn eerste begrotingsvoorstel na goedkeuring.

Volgens een door RAND ontwikkelde hypothetische structuur zouden de tarieven voor beide heffingen vanaf 2022 variëren van iets meer dan 6 procent voor de laagste inkomensschijf tot meer dan 18 procent voor de hoogste schijf, zoals weergegeven in tabel 1 (hieronder). Het werknemersaandeel van de loonbelasting zou neerkomen op een verhoging van de inkomstenbelasting van 21 procent voor de laagstbetaalde werknemers en een stijging van 41 procent van het marginale tarief voor de bovenste schijf.

Voor een werknemer die momenteel gezinsdekking koopt (Figuur 5), zou het omslagpunt aanzienlijk hoger zijn, op ongeveer $ 218.000 aan belastbaar inkomen.

De impact op Medicare-ontvangers vereist om verschillende redenen een andere analyse:

• Medicare premies zijn over het algemeen lager, omdat het programma wordt gesubsidieerd door de federale overheid. Dit geldt met name wanneer begunstigden kiezen voor Medicare Advantage, dat wordt aangeboden door particuliere verzekeraars en beperkte providernetwerken omvat.
• Er is doorgaans geen werkgeversbijdrage voor de premie (behalve in sommige gevallen als pensioenuitkering).
• Bij alleenbetalers betalen gepensioneerden 100 procent van de niet-loonbelasting, in plaats van 20 procent van de loonbelasting.
• Volgens de belastingregels van de staat zijn gepensioneerden geen belastingen verschuldigd op socialezekerheidsuitkeringen en door de overheid gesponsorde pensioenen, of op de eerste $ 20.000 aan particuliere pensioenen of opnames van 401 (k) -stijl spaarrekeningen.

Zoals te zien is in figuur 6 (hieronder), zou de niet-loonbelasting (zoals geprojecteerd door RAND) voor een begunstigde die in Brooklyn woont, de premiekosten van een typisch Medicare Advantage-plan overschrijden met ongeveer $ 26.000 aan belastbaar inkomen.²⁷De belasting zou de geschatte volledige jaarlijkse kosten van Medicare Advantage van de federale overheid (inclusief contante uitgaven) overschrijden met ongeveer $ 48.000 aan belastbaar inkomen. Het zou de volledige kosten van reguliere Medicare-dekking (delen B en D en een uitgebreid aanvullend plan) overtreffen met ongeveer $ 62.000 aan belastbaar inkomen.

Mensen met een inkomen boven deze verschillende omslagpunten zouden een financiële prikkel hebben om de staat te verlaten - een prikkel die groter wordt naarmate het inkomen stijgt, wat de totale belastinggrondslag zou uithollen. Tegelijkertijd zouden mensen met een inkomen onder die omslagpunten een prikkel hebben om naar de staat te verhuizen, vooral als ze een dure behandeling nodig hebben, wat zou leiden tot hogere gezondheidskosten.

Natuurlijk zouden wetgevers waarschijnlijk de tarieven en beugels van de belastingen voor één betaler op andere niveaus vaststellen dan RAND had voorspeld. Gottfried heeft inderdaad gezegd dat hij van mening is dat inwoners met een lager inkomen volledig moeten worden vrijgesteld van de loonbelasting, wat de negatieve impact op die groep zou verminderen. Dit zou echter betekenen dat er meer inkomsten uit de midden- en hogere inkomensgroepen komen.

RAND overwoog een alternatief scenario waarin mensen met een inkomen van minder dan $ 27.500 waren vrijgesteld van belasting voor één betaler. Het aandeel van de totale bevolking dat meer zou willen betalen voor dekking daalde van 31 procent naar 20 procent. Om de gederfde inkomsten in te halen, zei RAND dat het loonbelastingtarief voor inwoners met een gemiddeld inkomen met een zesde tiende van een punt zou moeten stijgen tot 12,8 procent, en dat het tarief voor inwoners met een hoog inkomen nog eens 7,3 punten zou stijgen tot 25,6 procent.²⁸

Er moet op worden gewezen dat de belastingen voor alleenbetalers in de loop van de tijd waarschijnlijk zullen moeten stijgen, omdat medische kosten op de lange termijn sneller groeien dan de algemene economie. RAND ging ervan uit dat de kostengroei zou vertragen onder een systeem met één betaler, maar voorspelde nog steeds dat het hoogste loonbelastingtarief zou stijgen van 18,3 procent in 2022 (geprojecteerd als het eerste jaar van de werking van het plan) tot 20 procent in 2032.

PROVIDER TURMOIL

Hoewel de New York Health Act weinig details biedt over hoe aanbieders worden vergoed, is er zeker sprake van aanzienlijke verstoring.

Aanbieders krijgen momenteel een mix van tarieven door verschillende gezondheidsplannen. Door de overheid gesponsorde plannen zoals Medicaid en Medicare betalen over het algemeen minder, en particuliere gezondheidsplannen betalen over het algemeen meer. Sommige providers kunnen hogere particuliere vergoedingen afdwingen dan andere, hetzij vanwege de vraag van de consument of vanwege het hefboomeffect van de markt. Sommige aanbieders behandelen ook een groter deel van de particulier verzekerde patiënten dan andere en doen het daardoor financieel beter.

Door zijn aard zou een systeem met één betaler alle aanbieders op een gelijk speelveld plaatsen - wat de inkomsten aanzienlijk zou herverdelen, waardoor een mix van winnaars en verliezers zou ontstaan. De industrie zou deze verstoring ervaren, zelfs als, zoals RAND voorspelde, de algehele financiering voor providers op status-quo-niveaus zou blijven.

Een recente analyse door het Empire Center en het Manhattan Institute²⁹peilde de impact op een kerngroep van zorgverleners - ziekenhuizen - in twee scenario's: een Medicare for All-systeem waarin ziekenhuizen voor alle patiënten op Medicare-niveau worden betaald, en een uitgavenneutraal systeem waarin de Medicare-tarieven over de hele linie worden verhoogd om gecombineerde ziekenhuisfinanciering op het huidige niveau.

waarom daalt de bitcoin-prijs?

In het Medicare for All-scenario zouden de gecombineerde ziekenhuisinkomsten met ongeveer 17 procent of 10 miljard dollar dalen en zouden drie van de vier instellingen geld verliezen.

In het bestedingsneutrale scenario - waarbij de gecombineerde inkomsten constant worden gehouden - zouden twee van de drie ziekenhuizen geld verdienen. Een op de drie zou minder krijgen en een op de negen zou 15 procent of meer van zijn inkomsten verliezen.

Een dergelijke verschuiving zou natuurlijk de financiële toestand en kwaliteit van vangnetziekenhuizen die armere wijken bedienen, kunnen verbeteren. Tegelijkertijd zou het een negatief effect hebben op ziekenhuizen die geld zouden verliezen - een lijst die waarschijnlijk veel van de meest gerespecteerde instellingen van de staat zou bevatten.

Deze herverdeling zou naar verwachting een destabiliserend effect hebben, niet alleen op de kwaliteit, maar ook op de toegang – aangezien instellingen die financiële verliezen lijden, gedwongen worden te krimpen, zelfs als de verzekerde populatie groeit. Soortgelijke effecten zouden in de hele industrie worden waargenomen. De meest gewilde, bestbetaalde artsen zouden bijvoorbeeld te maken kunnen krijgen met een combinatie van een lager inkomen en fors hogere belastingen, waardoor ze de staat zouden kunnen verlaten.

Hoewel de administratieve lasten voor aanbieders zouden afnemen, hoeven aanbieders de besparing niet per se voor zichzelf te houden. De analyse van RAND ging ervan uit dat hun vergoedingspercentages gelijk zouden worden gesteld aan het dollargewogen gemiddelde betalingspercentage voor alle betalers onder de status-quo minus een correctie voor verlagingen van de administratieve kosten van de provider (nadruk toegevoegd).³⁰

Als administratieve besparingen zouden worden gedeeld met aanbieders, zou het totale prijskaartje voor de New York Health Act - en de belastingverhogingen die nodig zijn om deze te financieren - dienovereenkomstig toenemen.

Een andere vertakking voor aanbieders zou een sterke toename van de vraag zijn - aangezien nog eens 1 miljoen New Yorkers dekking krijgen en nog veel meer worden bevrijd van kostendeling en andere verzekeringsbeperkingen die hen in het verleden ervan hebben weerhouden zorg te zoeken.

Deze toestroom zou de capaciteit van veel providers oprekken, vooral diegene die ook inkomsten zouden verliezen.

JURIDISCHE OBSTAKELS

Het alomvattende plan voor één betaler zoals voorzien door de New York Health Act, zou op twee belangrijke manieren in strijd zijn met de federale wetgeving.

Ten eerste kon het plan Medicaid, dat gezamenlijk wordt gefinancierd door de staat en de federale overheid, of Medicare, dat volledig federaal is, niet volledig absorberen zonder ingrijpende ontheffingen van de federale overheid, belangrijke wijzigingen in de federale wetgeving of beide.

Het is twijfelachtig of Washington zou meewerken, althans op korte termijn. De regering-Trump heeft duidelijk gemaakt dat ze er geen belang bij heeft een dergelijk plan in New York of een andere staat te steunen.³¹en het is onwaarschijnlijk dat het Congres – met Republikeinen die de Senaat controleren en Democraten die de leiding hebben over het Huis – het op elk niveau eens zou kunnen worden over een enkele betaler.

Als alternatief kan het plan voor één betaler in New York dienen als aanvullende dekking voor Medicaid en Medicare - door bijvoorbeeld Medicare Part B-premies te betalen namens begunstigden, dekking voor medicijnen te bieden in plaats van Deel D en de kosten van eventuele eigen risico's te dekken. Dit is wat de New York Health Act voorziet in het geval dat er geen federale vrijstellingen beschikbaar zijn.

Dit zou het uitvoeren van het plan aanzienlijk bemoeilijken. Om bijvoorbeeld federale matchingfondsen voor Medicaid te blijven ontvangen, zou de staat mogelijk jaarlijks moeten controleren of alle personen die in het staatsgezondheidsplan zijn ingeschreven, in aanmerking komen voor inkomen, om te bepalen wie in aanmerking komt voor federale Medicaid-financiering. Degenen die weigerden mee te werken, zouden als inwoners van New York echter nog steeds recht hebben op volledige dekking.

Het tweede juridische obstakel betreft grotere werkgevers die zelfverzekerde ziektekostenverzekeringen hebben, waarbij het bedrijf het financiële risico van de medische kosten van zijn werknemers op zich neemt. Deze plannen dekken 4,5 miljoen New Yorkers, of 56 procent van degenen met een door de werkgever gesponsorde verzekering.³²Volgens de federale wet op de inkomenszekerheid van werknemers, bekend als ERISA, mogen staten zich niet bemoeien met de uitvoering van zelfverzekerde plannen. Een plan voor één betaler dat door ERISA beschermde plannen vervangt en hun exploitanten onderwerpt aan een loonbelasting, zou vrijwel zeker voor de rechtbank worden aangevochten en zou goed kunnen worden teruggedraaid of vernietigd.

Als de staat verplicht zou zijn om ERISA-plannen uit te werken, zou het een groot deel van zijn inkomsten verliezen en geconfronteerd worden met extra administratieve complexiteit.

STRETCHING ALBANI

Volgens de New York Health Act worden vrijwel alle uitgaven voor gezondheidszorg in de staat New York – momenteel ongeveer $ 290 miljard per jaar³³— een post in de staatsbegroting zou worden.

Het budget voor alle fondsen, inclusief federale hulp, zou stijgen van $ 170 miljard^{3. 4}tot ongeveer $ 390 miljard (Figuur 7). En drie van de vier van die dollars zouden naar één enkel programma gaan: het New York Health Plan. De toevoeging van dekking voor langdurige zorg zou ongeveer $ 20 miljard aan die totalen toevoegen.³⁵

Elke andere bestedingsprioriteit van de staat - openbare scholen, openbaar vervoer, wegen en bruggen, parken, milieubescherming - zou noodzakelijkerwijs op de achtergrond raken.

De bureaucratie van de staat zou exploderen met een nieuw leger van beheerders van gezondheidsplannen.

De gezondheidszorgindustrie – die al een van de grootste uitgaven van de staat is aan lobbyen en campagnedonaties – zou waarschijnlijk nog meer geld in Albany steken, waardoor een extra risico op corruptie ontstaat in een notoir disfunctioneel staatshoofdstadje.

Een stijging van slechts 3 procent van de kosten van gezondheidsplannen, die de afgelopen jaren kenmerkend waren voor medische inflatie, zou zich vertalen in een tekort van $ 9 miljard dat moet worden weggewerkt.

Wetgevers zouden routinematig voor de keuze komen te staan ​​tussen het verlagen van de uitkeringen, het verlagen van de vergoedingen voor ziekenhuizen en artsen of het verder verhogen van de belastingtarieven die al meer dan twee keer zo hoog zouden zijn als die van een andere staat.

Dit zou op zijn minst de weg vrijmaken voor een terugkeer van de jaarlijkse begrotingsstrijd die ooit de deelstaatregering maandenlang lamlegde.

MISSENDE STUKJES

Zelfs als het het systeem voor de financiering van de gezondheidszorg op zijn kop zet, zou het voorgestelde plan voor één betaler een gebrekkig leveringssysteem grotendeels onaangetast laten. Veel bestaande inspanningen om versnippering en verspilling aan te pakken, zouden waarschijnlijk worden weggevaagd.

Om een ​​betere samenwerking tussen zorgaanbieders aan te moedigen – en meer nadruk op eerstelijnszorg en preventie – zijn zowel de publieke als de particuliere zorgverzekeringen geëvolueerd naar een op waarde gebaseerde betaling, waarbij aanbieders een vaste jaarlijkse vergoeding ontvangen voor elke verzekerde in plaats van afzonderlijk te zijn vergoed voor procedures en kantoorbezoeken. Sommige gezondheidsplannen promoten ook preventieve maatregelen, bijvoorbeeld door zorgverleners op de hoogte te stellen wanneer patiënten een mammogram of griepprik moeten krijgen.

De New York Health Act zou deze initiatieven van de particuliere sector in feite annuleren (omdat niet-gouvernementele gezondheidsplannen in feite zouden worden verboden) en de inspanningen van de publieke sector in het ongewisse laten.

De wetgeving vraagt ​​om het plan voor de gehele staat om uiteindelijk alternatieve betalingsmethoden toe te passen, zoals globale of gecapitonneerde betalingen aan aanbieders of zorgorganisaties die kwaliteit, efficiëntie, investeringen in eerstelijns- en preventieve zorg, en innovatie en integratie in de organisatie van de gezondheidszorg bevorderen.

De meeste van dergelijke methoden zijn echter afhankelijk van het toewijzen van elke consument aan een groep aanbieders, van wie wordt verwacht dat ze informatie delen en de zorg coördineren. Velen gebruiken poortwachters om ervoor te zorgen dat consumenten geen tests, medicijnen en procedures krijgen die onnodig of schadelijk zijn.

Om te beginnen specificeert de wetgeving echter dat het gezondheidsplan zorgverleners zou betalen op basis van een vergoeding voor service - een systeem dat volume beloont in plaats van kwaliteit. Het bepaalt ook dat er geen voorafgaande goedkeuring van procedures zou zijn. Het wetsvoorstel, dat vermoedelijk de bedoeling van de sponsors weerspiegelt, zegt verder dat er geen netwerkbeperkingen of 'poortwachters'-obstakels zouden zijn voor de zorg. Het is onduidelijk hoe op waarde gebaseerde betaling zou werken onder die parameters.

Ook onzeker als de staat erin slaagt Medicare te verdringen, zou het lot zijn van de verschillende programma's voor kwaliteitsverbetering van Medicare, zoals boetes die worden opgelegd aan ziekenhuizen met buitensporige heropnames. De New York Health Act verwijst in het algemeen naar het doel om de kwaliteit te verbeteren, maar bevat geen specifieke maatregelen om dit te doen.

DE UITDAGING VAN KOSTENBEHEERSING

Als enige betaler van medische rekeningen namens 20 miljoen New Yorkers, zou de deelstaatregering in een unieke positie verkeren om de groei van de kosten van de gezondheidszorg te beperken door middel van haar prijsbepalende macht. Het zou uiteindelijk alle vergoedingen voor leveranciers bepalen en extra invloed krijgen bij onderhandelingen met makers van geneesmiddelen op recept en andere medische benodigdheden.

Tegelijkertijd zouden ziekenhuizen, artsen en andere zorgverleners de bevoegdheid krijgen om collectief met staatsfunctionarissen te onderhandelen over hun vergoedingspercentages, en die groepen hebben van oudsher aanzienlijke invloed in Albany.

Hoe deze tegenstrijdige krachten in evenwicht zouden zijn, is moeilijk te voorspellen.

RAND voorspelde dat de groei van de uitgaven onder de New York Health Act licht zou afnemen en met 49 procent zou stijgen in de eerste 10 jaar, vergeleken met 53 procent onder de status quo.³⁶

De eerdere poging van de staat tot prijsregulering in de gezondheidszorg roept echter waarschuwingsvlaggen op.

Van 1983 tot 1996 regelde de staat de ziekenhuiskosten die betaald werden door de meeste particuliere ziektekostenverzekeringen. Het systeem, de New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), was de focus van eeuwige strijd in de wetgevende macht, terwijl ziekenhuizen lobbyden voor meer geld en werkgevers en verzekeraars terugdrongen.³⁷

Staatsfunctionarissen namen als vanzelfsprekend aan dat het systeem de kosten onder controle hield tot 1994, toen uit een onderzoek bleek dat de ziekenhuisuitgaven per hoofd van de bevolking in New York de op een na hoogste in de VS waren - en sneller stegen dan het nationale gemiddelde.³⁸

Kort na die onthulling zijn de staatswetgevers overgegaan tot deregulering van ziekenhuistarieven in de Health Care Reform Act van 1996. Sindsdien zijn de ziekenhuisuitgaven per hoofd van de bevolking in New York - hoewel nog steeds hoger dan gemiddeld - dichter bij de nationale norm gekomen.

Een systeem met één betaler zou de tariefstelling in NYPHRM-stijl effectief herstellen, niet alleen voor ziekenhuizen, maar voor alle aanbieders, wat het eerdere groeipatroon gemakkelijk zou kunnen terugbrengen.

BANEN EN DE ECONOMIE

Het ongekende karakter van de New York Health Act - en de vele ontbrekende details over hoe het zou werken - maakt het moeilijk om met enige zekerheid economische effecten te voorspellen.

De vereiste grote belastingverhogingen - en de kloof van twee cijfers die ze zouden creëren tussen het hoogste marginale tarief van New York en die van andere staten - zouden echter een duidelijk risico vormen op het vertragen van de economie en het afremmen van het scheppen van banen.

Er zouden zeker tienduizenden banen in de verzekeringssector verdwijnen. Dat zou waarschijnlijk tot op zekere hoogte worden gecompenseerd door het inhuren van zorgverleners als reactie op de grotere vraag.

Met betrekking tot de rest van de economie voorspelt RAND een netto toename van de werkgelegenheid van ongeveer 2 procent, ofwel ongeveer 160.000 banen.³⁹Dit was grotendeels gebaseerd op een verwachte verschuiving van het beschikbare inkomen van huishoudens met een hoger naar een lager inkomen, die doorgaans een groter deel van hun besteedbaar inkomen besteden aan consumptiegoederen en -diensten.

RAND gaf echter aan dat in haar banenprognose geen rekening werd gehouden met het economische effect van rijke inwoners die de staat ontvluchtten vanwege de hoge belastingtarieven.

De meer pessimistische analyse door de Stichting Onderzoek Gelijke Kansen - die veel hogere kosten en belastingtarieven verwachtte - voorspelde een nettoverlies van 175.000 banen.⁴⁰

GEVOLGTREKKING

De New York Health Act is het equivalent van een transplantatie van meerdere organen - een wanhopige stap die alleen mag worden genomen als er geen alternatieven zijn.

Een enkele betaler zou belangrijke componenten van de bestaande infrastructuur voor gezondheidszorg weghalen - de systemen voor het onderhandelen over prijzen, het betalen van claims, het inschrijven van leden, het innen van premies, het beslechten van geschillen, fraudebestrijding, het verbeteren van de kwaliteit en meer - en ze vervangen door nieuwe en andere systemen die nog nooit eerder zijn geprobeerd.

Als de patiënt het overleeft, zou hij voor altijd afhankelijk zijn van de machinerie van een deelstaatregering met een staat van dienst op het gebied van disfunctioneren.

Een enkele betaler is niet alleen risicovol, maar ook enorm duur, en vereist enorme belastingverhogingen en zware uitgaven die onvermijdelijk andere prioriteiten voor de deelstaatregering zouden verdringen. Het overgrote deel van de kosten zou worden besteed aan het opleggen van een alternatief gezondheidsplan aan mensen die al dekking hebben.

Het onverzekerde tarief van New York is gedaald tot een historisch dieptepunt, waardoor de staat binnen het bereik van bijna universele dekking komt. De haalbaarheid van dat doel werd onlangs benadrukt door het plan van burgemeester Bill de Blasio om de toegang tot gezondheidszorg voor alle inwoners te garanderen.⁴¹Voortbouwend op de uitgebreide diensten die al worden geleverd door het New York City Health + Hospitals-systeem, kost het plan van de Blasio slechts $ 100 miljoen per jaar.

In plaats van radicale, experimentele chirurgie te overwegen, zouden staatswetgevers zich moeten concentreren op hervormingen van de gezondheidszorg die gemeten, betaalbaar en gericht zijn op degenen die de hulp nodig hebben.